Abstract

Chirurgia ortognatica e OSAS: indicazioni e risultati

di Brevi Bruno

La relazione è incentrata sul ruolo che può essere svolto dal chirurgo maxillo-facciale nella gestione dell'OSAS. Fondamentalmente il suo approccio è basato sull'intervento di avanzamento dei mascellari. Si tratta di una tecnica che da oltre 30 anni viene applicata a tale scopo e ancora oggi è il metodo che raggiunge i migliori risultati rispetto a tutti gli altri trattamenti alternativi alla CPAP. L'effetto di tale avanzamento è ricollegabile oltre che all'incremento dello spazio retrolinguale, all'aumento della tensione delle pareti faringee, e ciò impedisce loro di collassare durante il sonno. Tuttavia, l'avanzamento, per essere efficace, deve basarsi su incrementi minimi di 10 mm sia mascellari che mandibolari. Generalmente non vengono apportate modifiche all'occlusione dentale individuale ma, se è necessario, in linea di principio generale si procede praticamente sempre al trattamento chirurgico immediato (surgery first) demandano la ortodonzia al post operatorio. E’ raro poter eseguire un trattamento ortodontico pre-chirurgico perché il paziente, molto spesso, non fa alcuna terapia per l’OSAS per cui ogni notte è a rischio. Se esistono compensazioni dentali che impediscono un avanzamento mandibolare adeguato, è possibile eseguire un intervento chirurgico di decompensazione dento-alveolare (con sezione dento alveolare) per poter ottimizzare il rapporto maxillo mandibolare durante l’intervento di avanzamento. Nel caso in cui ci troviamo di fronte a pazienti particolarmente retrusi (con micromandibulia) è consigliabile procedere con un'osteodistrazione mandibolare per ottenere avanzamenti mandibolari molto più ampi. Ciò perché un allungamento mandibolare maggiore più di 12-13 mm, se condotto d’amblè , mette a serio rischio la ripresa delle funzione del nervo alveolare con parestesie permanenti del labbro. Se invece si procede ad un suo allungamento graduale il nervo non subisce traumi e riprende la sua funzione senza ripercussioni particolari. Immediatamente alla fine dell'allungamento mandibolare, stabilizziamo la mandibola con le placche e eseguiamo l'avanzamento della mascella con l'osteotomia del tipo Le Fort 1. In questo modo possiamo ottenere l'allungamento mandibolare fino a 40 mm con la conservazione della funzione del nervo alveolare inferiore.

Obiettivi di apprendimento

Efficacia dell’avanzamento dei mascellari nella gestione delle OSAS: Analisi della letteratura inerente la efficacia di tale procedura in rapporto alla terapia conservativa considerata il gold standard (la CPAP) ed in rapporto agli altri trattamenti conservativi e chirurgici applicabili. Il tutto associato a considerazioni in merito alla stabilità del risultato a distanza e, in generale, al peso della validazione della metodica; 2) Indicazioni terapeutiche: quando è applicabile: Vengono esposte varie considerazioni inerenti la componente diagnostica /decisionale al fine di poter capire quando l’avanzamento può essere applicato. Il tutto ricollegato al fatto che per poter essere efficace deve condurre a incrementi scheletrici molto importanti con conseguente effetto sull’estetica facciale; 3) gestione delle problematiche occlusali: Surgery First è una chirurgia mutuata dalla chirurgia delle dismorfosi facciali ma se ne discosta in molti particolari. Uno dei principali è legato al fatto che il paziente è affetto da una malattia grave, ad alto rischio di morbidità/mortalità, e che nella maggior parte dei casi, se si rivolge al chirurgo è perché non riesce ad effettuare terapie alternative. Il trattamento ortodontico, quindi, che molto spesso viene praticato come preparazione all’intervento nei casi di dismorfosi, non può essere effettuato se non dopo la chirurgia. Lo schema standard, quindi, deve essere quello della Surgery First.